Inom organisationsteori och statsvetenskap pågår ett ständigt samtal kring avvägningen mellan centralisering och decentralisering. I samhället tenderar pendeln att svänga till ytterligheter, samtidigt som forskare efterlyser en balans som passar sammanhanget. Här finns nämligen inga enkla svar.
Nu är frågan åter aktuell. Pandemin har visat att styrningen av svensk hälso- och sjukvård kan behöva ändras i grunden. Många efterlyser ett förstatligande. Erfarenheter från pandemin tyder onekligen på att det behövs ett ökat nationellt perspektiv och ansvarstagande i styrningen av vården, exempelvis när det gäller fördelning av vårdplatser och samordning av beredskapslager. Frågan är om det betyder att regionernas roll är överspelad.
Jag menar att ett förstatligande kan vara en lösning, men att det är mer rimligt att sträva efter en lösning som innebär en kombination av centralisering och decentralisering, med bevarade regioner – centralisering i form av ett ökat statligt åtagande och decentralisering i form av ökat handlingsutrymme för professioner och patienter i vården. Den här lösningen speglar också två grundvalar som tilliten till våra offentliga institutioner vilar på. Den första är närhetsprincipen, som innebär att beslut ska fattas så nära medborgaren som möjligt. Denna princip talar för decentralisering. För det andra finns kunskapssamhällets och rättsstatens principer, som innebär att patienten ska kunna vänta sig jämlik vård av hög kvalitet och med god rättssäkerhet. Dessa principer talar för ett ökat statligt åtagande.
Därför behöver sjukvården en styrning som förmår härbärgera såväl långtgående decentralisering som ett starkt statligt ansvarstagande. Erfarenheterna från pandemin tyder på att det behövs mer statlig styrning och samordning av digital infrastruktur, fastigheter, vårdköer, beredskapslager, läkemedelslistor, biobanker och precisionsmedicin. Det behövs även en stärkt tillsyn, för att säkra medborgarnas intressen. Samtidigt behöver regionerna vara beredda att tillåta en mer långtgående decentralisering av beslutsfattande till vårdprofessioner och patienter.
För att arbetsdelningen ska fungera krävs att stat och regioner går armkrok på ett helt annat sätt än de gör idag. Därför är det ett problem när intresseorganisationen Sveriges kommuner och regioner (SKR) i praktiken fungerar som mellanhand.
Vi behöver således tala om hur den svenska förvaltningsmodellen kan behöva se ut i nästa version, för en fungerande styrning av vården, men utan att fastna i förenklingar eller ytterligheter. I grunden är frågan hur vi bäst bevarar tilliten.
